استعلام بیمه تکمیلی درمان

استعلام حق بیمه ، مقایسه و خرید در سامانه بهین بیمه

1. بیمه تکمیلی انفرادی
2. بیمه تکمیلی گروهی
3. بیمه تکمیلی خانواده

بیمه تکمیلی انفرادی

بیمه تکمیلی انفرادی نوعی بیمه نامه درمانی تکی و جداگانه است که فقط برای یک نفر صادر می‌شود. هرکسی می‌تواند با داشتن بیمه پایه خودش را بیمه تکمیلی هم بکند.

بیمه انفرادی تکمیلی شامل همه پوشش‌های بیمه‌های تکمیلی گروهی می‌شود. فقط قیمت بیمه تکمیلی انفرادی نسبت به بیمه تکمیلی گروهی یا سازمانی بیشتر است. البته مقدار حق بیمه درمان تکمیلی انفرادی به میزان سقف تعهدات انتخابی بیمه نامه و نوع پوشش‌ها بستگی دارد و هرچقدر سقف تعهدات بیشتری انتخاب کنیم مبلغ حق بیمه انفرادی هم بیشتر می‌شود.

درضمن برای بازنشستگان سازمان اجتماعی هم از طرف این سازمان بیمه تکمیلی انفرادی تامین اجتماعی ارائه می‌شود.

در حال حاضر فقط شرکت های بیمه سامان و بیمه تعاون ، طرح بیمه درمان تکمیلی انفرادی را ارائه می دهند که هر کدام شرایط بیمه ای خاصی دارند.

بیمه‌گزار در انتخاب بیمه درمان تکمیلی انفرادی باید به تعداد مراکز درمان تحت قرارداد با بیمه‌گر توجه نماید که هرچه تعداد این مراکز درمانی طرف قرارداد بیشتر باشد، مراجعه به مراکز درمانی در هنگام بیماری و بستری شدن آسان تر می باشد.

بیمه تکمیلی خانواده

بیمه تکمیلی خانواده هم درواقع همان بیمه تکمیلی انفرادی است که فرد می‌تواند همزمان خودش و اعضای خانواده‌اش را تحت پوشش بیمه نامه درمان قرار بدهد. اگر سرپرست خانواری از طرف محل کار بیمه تکمیلی نشده باشد می‌تواند بیمه تکمیلی خانوادگی بخرد و همسر و فرزندان و حتی پدر و مادر خود را هم بیمه کند.

حق بیمه در این طرح کمی بالاتر از بیمه درمان تکمیلی گروهی بوده و پوشش‌های آن هم کمتر از حالت گروهی این بیمه است. 

بیمه تکمیلی گروهی ( سازمانی )

تمام شرکت‌ها، کارگاه‌ها و انواع محیط‌های کاری می‌توانند برای پرسنل و کارمندان خود  بیمه درمان تکمیلی گروهی یا سازمانی بخرند. حق بیمه برای بیمه‌های تکمیلی گروهی از بیمه‌نامه‌های تکمیلی انفرادی کمتر است. در زمان خرید بیمه تکمیلی سازمانی هم خود کارفرما نوع، تعداد پوشش‌ها و همین‌طور سقف تعهدات را برای پرسنل خود انتخاب می‌کند. درضمن بیمه‌شده‌ها می‌توانند افراد تحت تکفل خود مثل اعضای درجه یک خانواده (پدر، مادر، همسر و فرزندان) را هم تحت پوشش بیمه تکمیلی سازمانی قرار بدهند.

انواع پوشش های بیمه درمان تکمیلی

بسته به نوع بیمه نامه و شرایط بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی پوشش‌های هر بیمه درمانی تکمیلی متفاوت است. به‌طور کلی لیست پوشش های بیمه درمان تکمیلی عبارتند از:

استثنائات پوشش های بیمه درمان تکمیلی :

ریسک‌های زیر در پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی جای نمی گیرند:

• ترک اعتیاد
• خودکشی
• اعمال مجرمانه
• خسارت ناشی از بلایای طبیعی همانند سیل، فوران آتشفشان
• خسارات ناشی از جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، آشوب
• جراحی‌های زیبایی مگر این که ناشی از حادثه ای طی مدت اعتبار بیمه‌نامه درمان تکمیلی باشد.
• عیوب مادرزادی مگر به تشخیص پزشک معتمد و معالج با هدف درمانی
• هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی و بیمارستان ها مگر این که پزشک معالج ضرورت آن را تشخیص دهد.
• اعمال زیبایی دندانپزشکی نظیر ایمپلنت ، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه
• زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
• لوازم و داروهایی که جنبه زیبایی و بهداشتی دارند.
• هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی
• جراحی فک مگر به دلیل تومور یا حادثه تحت پوشش‎های بیمه درمان تکمیلی ضرورت یابد.
• لقاح سازی و هم چنین عقیم سازی مگر به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی باشد.
• اسلیو معده ، لیپوماتیک و ابدوماتیک و اقدامات لاغری بیمارانی که شاخص توده بدنی آن ها بیشتر از 40 باشد.
• جراحی دیسک کمر
• کلیه هزینه های پزشکی در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین نشده باشد.

البته برخی از بیمه‌گرها با دریافت حق بیمه بیشتر، تعدادی از خسارات مذکور را در بیمه‌نامه درمان تکمیلی خود تحت پوشش قرار می‌دهند.

حق بیمه درمان تکمیلی

به غیر از تعرفه ها و طرح های گوناگون شرکت‌های بیمه‌گزار ، عوامل گوناگونی در تعیین قیمت بیمه درمان تکمیلی به شرح زیر تاثیرگذارند:

الف) سقف تعهدات و پوشش‌های بیمه ای انتخابی : هرچه پوشش ها و تعهدات بیمه ای بیشتری در طرح بیمه تکمیلی درمان انتخاب گردد ، به مراتب هزینه بیمه درمان تکمیلی نیز بالاتر خواهد بود.

ب) سن بیمه‌گزار : سن بیمه گزار در تعیین میزان حق بیمه درمان تکمیلی تاثیرگذار است و معمولا شرکت‌های بیمه‌ای دسته بندی های سنی گوناگون با حق بیمه‌های معین برای هر یک در نظر می‌گیرند.

ج) تعداد بیمه‌گزاران : تعداد متقاضیان بیمه ای از تعداد معینی که فراتر رود، مبلغ حق بیمه درمان تکمیلی کاهش خواهد یافت.

شرایط بیمه درمان تکمیلی برای گروه های کمتر از 50 نفر

• در صورت تشخیص پزشک متخصص و معتمد شرکت های بیمه‌گر، پرداخت هزینه معاینات پزشکی به عهده بیمه‌گزار است.
• سقف تعهدات بیمه‌گر برای تمام اعضای خانواده یا گروه در تمام عمل جراحی های تعهد شده( شامل جراحی های تخصصی، فوق تخصصی و عمومی) یکسان است.
• پوشش هزینه های رفع عیوب انکساری چشم خارج از مسئولیت بیمه‌گر است و بیمه‌گر تعهدی در قبال آن‌ها نمی‌پذیرد.
• بیمه‌گر می تواند با بررسی معاینات و پرسشنامه های سلامت اعضای خانواده، از بیمه کردن فرد یا گروه یا خانواده ای خودداری نماید.
• پرداخت هزینه های زایمان طبیعی و سزارین و هزینه بیماری های دارای سابقه درمان قبل از بیمه شدن، در سال اول قرارداد میسر نیست.
• بیمه‌گزار باید حداکثر طی 5 روز از زمان بستری شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص به بیمه‌گر اطلاع دهد.
• در مواردی که بیمه شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از خدمات مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده نماید، صورت حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهد بود.در غیر این صورت، هزینه‎های مربوط براساس شرایط قراردادهای بیمه‌گر با بیمارستان هم‌تراز پرداخت خواهد شد.
• بیمه‌گزار در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور مختار است و پس از پرداخت هزینه مربوطه، فاکتور را باید به همراه گواهی پزشک معتمد بیمه‌گر درخصوص علت بیماری و شرح درمان‌ها دریافت و به بیمه‌گر ارائه نماید.

فرانشیز بیمه درمان تکمیلی

نام بیمه در اغلب مواقع با مفهوم فرانشیز همراه است . میزان فرانشیز بیمه‌های درمان با توجه به شرایط بیمه‌نامه بین 10 تا ۳۰ درصد محاسبه می‌شود. یعنی سهم بیمه گزار از پرداخت هزینه‌های درمانی 10 تا 30 درصد خواهد بود و شرکت بیمه 70 تا 90 درصد هزینه را پرداخت می‌کند.

اگر بیمه‌شده بیمه پایه داشته باشد سهم 30 درصدی فرانشیز او را بیمه‌گر پایه پرداخت می‌کند. در غیر این صورت سهم فرانشیز از او کسر می‌شود.

دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی

یکی از اصطلاحاتی که در بیمه درمان تکمیلی قطعاً با آن روبرو می‌شوید مدت انتظار است. مدت انتظار مدت زمانی است که در آن بیمه‌گر نسبت به جبران خسارت بیمه‌گزار تعهدی ندارد. این مدت زمان از آغاز قرارداد شروع می‌شود. برای مثال اگر دوره انتظار یک بیمه تکمیلی 5 ماه باشد یعنی از شروع قرارداد بیمه به مدت 5 ماه بیمه‌گر پوششی به بیمه‌گزار ارائه نمی‌دهد و بعد از آن، خدمات بیمه قابل استفاده است.

موضوع دوره انتظار درباره استفاده از بیمه درمان تکمیلی برای زایمان خیلی چالش برانگیز است. افرادی که می‌خواهند از بیمه درمان تکمیلی خود موقع زایمان استفاده کنند باید قبل از بارداری اقدام به خرید این بیمه کنند؛ چرا که این بیمه برای پوشش زایمان غالباً دارای دوره انتظار 9 ماهه الی 1 ساله است. با این وجود فردی که باردار است اگر اقدام به خرید بیمه درمان تکمیلی کند نمی‌تواند از آن استفاده کند و قبل از اتمام دوره انتظار، زمان زایمان او خواهد رسید.

 محاسبه هزینه بیمه تکمیلی

قیمت بیمه تکمیلی براساس تعداد پوشش‌های درخواستی و سقف تعهدات انتخابی بیمه‌ نامه محاسبه می‌شود. یعنی هرچقدر تعداد پوشش‌های بیمه نامه بیشتر و پرداخت تعهدات با مبالغ بالاتر داشته باشد هزینه بیمه تکمیلی هم بیشتر می‌شود. از طرف دیگر حق بیمه برای افراد با سن بالاتر هم بیشتر می‌شود. مثلا هزینه بیمه تکمیلی انفرادی افراد ۶۰ تا ۷۰ ساله و همچنین بین ۷۱ تا ۸۰ ساله هر کدام با درصد‌های متفاوت اضافه می‌شود.

بیشتر شرکت‌های بیمه هم طرح‌های مختلفی برای بیمه تکمیلی دارند که نوع پوشش و سقف تعهدات مختلفی دارند.

 مدارک لازم برای خرید بیمه درمان

برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی مدارک زیر لازم است:

• فرم تکمیل‌شده درخواست بیمه نامه درمان تکمیلی
• فرم تکمیل‌شده پرسشنامه سلامت
• صفحه اول شناسنامه و کارت ملی (در بیمه تکمیلی خانودگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است.)
• ﮐﭙﯽ ﺻﻔﺤﻪ اول دﻓﺘﺮﭼﻪ ﺑﯿﻤﻪ ﺑﺎ ﺣﺪاﻗﻞ اﻋﺘﺒﺎر ﯾﮏ ﻣﺎه (در بیمه تکمیلی خانودگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است.)
• نکته: خرید بیمه نامه درمان انفرادی برای افرادی که بیمه گر اول یا همان دفترچه بیمه ندارند هم قابل خریداری می باشد.